◆ もっと詳しく "原発性アメーバ性髄膜脳炎 (PAM)"

１．病原性アメーバ Acanthamoeba と Naegleria

アメーバが原因となって発症する病気の代表としてアメーバ赤痢が有名である。しかし、少ないながら脳の方へ入り込み髄脳膜炎を引きおこすアメーバが知られている。原因となるアメーバは、水中などの自然界に生息する自由生活アメーバと呼ばれているもので、髄膜脳炎を引き起こすものは3属が確認されている。

このうち日本での発生例が多いのは Acanthamoeba 属によるもので、一方ニュージーランドでは Naegleria 属が多く報告されている。

Acanthamoeba 属は自由生活アメーバではあるが、ヒトの咽頭などに常在していることがある。つまりありふれた微生物であり、通常は無害である。ところがなんらかの原因でヒトの免疫機能が低下したときに、増殖して脳に転移、髄膜脳炎を発症する。つまりこの場合は、Naegleria 属のような水泳や温泉入浴とは直接関係ない。また症状の進み方もそれほど急激ではなく、組織学的には アメーバ性肉芽腫性脳炎 (Granulomatous amebic encepalitis; GAE)と診断されることが多い。

一方ニュージーランドから報告されることが多い ネグレリア Naegleria 属による疾病は、ここで問題としているように天然温泉への入浴や湖沼での水泳によって、経鼻感染するのが特徴となっている。非常に急性の経過をとり、発熱や嘔吐を伴う頭痛からはじまり、意識混濁などの神経症状を経て、1週間前後で死に至る。そのため、死亡後に解剖して初めてアメーバ性の髄膜脳炎であることがわかるケースが多い。この場合、 原発性アメーバ性髄膜脳炎 (Primary Amoebic Meningoencephalitis: PAM) と呼ばれる。

1965年の最初の報告以来、世界中で、179例の原発性アメーバ性髄膜脳炎と、166例のアメーバ性肉芽腫性脳炎が報告されているという。（1999年5月の時点で）

２．原発性アメーバ性髄膜脳炎 日本での症例

久留米大学の杉田らによると、日本ではこれまでに5例の自由生活アメーバによる髄膜脳炎が報告されている。

内訳は、症状ではアメーバ性肉芽腫性脳炎が4件、原発性アメーバ性髄膜脳炎が2件、アメーバ種別では、Acanthamoeba属によるものが、3例、 Lepiomyxid 属によるものが1例、そして杉田らの報告による1996年に発生した Naegleria 属によるものが1例ということになっている。（1997年報告のGAEは起因種が不明）

表１.日本におけるPAM、GAE発生状況

報告年	年齢/性別	症状	アメーバ種
1979	27/女	PAM	Acanthamoeba
1987	56/男	GAE	Acanthamoeba
1991	78/女	GAE	Lepiomyxid
1996	72/女	GAE	Acanthamoeba
1997	53/男	GAE	Unknown
1998	25/女	PAM	Naegleria
PAM(Primary Amoebic Meningoencephalitis)：原発性アメーバ性髄膜脳炎 GAE(Granulomatous amebic encepalitis)：アメーバ性肉芽腫性脳炎

当初、1979年報告の原発性アメーバ性髄膜脳炎が Naegleria 属起因による本邦初の症例とされていたが、これは翌年に Acanthamoeba によるものと訂正がなされた。（前項で紹介した ［大鶴正満：臨床寄生虫学,南江堂,1978,1990］ の記述がこれにあたる）

したがって、ニュージーランドの場合と同種アメーバNaegleria fowleri （ネグレリア・フォーレリ）が原因となる原発性アメーバ性髄膜脳炎は、1996年鳥栖市発生のものが最初で唯一ということになる。（2000年の時点で）

（Naegleria fowleri の読み方は、日本寄生虫学会の「寄生虫和名表」によれば フォーラー・ネグレリア が正式名らしい。）

1996年佐賀県鳥栖市でのPAM日本初の事例

症例患者は25歳の独身女性で、佐賀県鳥栖市在住。1996年11月17日より、発熱があり、その後悪寒、頭痛、嘔吐などが激しくなり、21日には意識混濁が現れ、久留米大救命救急センターのＩＣＵに搬送された。22日には髄液から病原アメーバが Naegleria fowleri と確認され、原発性アメーバ性髄膜脳炎の診断が確定した。ところがその後すぐに脳波が止まり脳死状態となった。以後は保存的治療のすえ11月27日に死亡した。病理解剖によると、脳は「半球の形状と保てない程軟化していた」1) という。

この場合、感染経路は特定されていない。Naegleria fowleri の潜伏期間は4〜7日とされているが、この患者の場合は過去１ヶ月をさかのぼってみても「海外渡航歴や野外や温水プールでの水浴、温泉入浴、24時間風呂使用等の感染機会に関わる事実は聴取できなかった」 1)という。杉田らの報告では、患者女性が居住していた鳥栖市がフォーラー・ネグレリア Naegleria fowleri にとって好ましい生息地であることについて言及している。

３．アメーバ性髄膜炎 まとめ

ニュージーランドの温泉へ行くと、アメーバ性髄膜脳炎をさけるために顔を湯につけるな (WARNING, Amoebic Meningitis in all thermal pools. Keep your head above water …) という警告の看板をよく目にする。

しかしながらニュージーランドより温泉産業が盛んな日本で、そのような温泉を介して感染するような病気の存在を耳にしないのはなぜなのか、そんな疑問からアメーバ性の髄膜脳炎に関心を持つようになった。

これまで日本でも同種の症例はあったが、原因となるアメーバの種類が異なっていた。しかしながら近年報告された例で、はっきりとニュージーランドとおなじ Naegleria fowleri が原因と同定された。この場合は温泉との関連性は見いだされなかったが、日本の温泉からの感染の可能性も否定できなくなってきたといえる。

報告されているニュージーランドでの PAM 発生件数は8件、そしてそのほとんどが温泉由来のものだ。しかしながら、ニュージーランドと日本の温泉数およびその利用者数を比べたら、圧倒的に日本の方が多い。なのに日本では1件だけの発生、しかも温泉は必ずしも関係していないというのはどういうことなのだろうか。日本でも病原性アメーバ フォーラー・ネグレリア Naegleria fowleri は、湖沼や水たまりなど自然界にふつうに存在しているという。

それなのに、なぜ日本はかくも安全なのか？　自然な疑問だと思うのだが、不思議なことに、このことについて、詳しく検討されている資料は見つけられなかった注）。ニュージーランドでは温泉病、かたや日本においては淡水中に生息するアメーバによるものであって、特に温泉が関係しているという見方はほとんどされていない。現実にそうした事案が発生していないからなのだろうが、これだけ温泉産業が発達した国ならば、もっと関心を持っていいのではないだろうか。顕在化していないだけで、実はこれまでも大量の被害者がいたのではないだろうか？　近い将来、日本でもアメーバ性髄膜炎が問題となる日がくるのではないか―。今後も PAM の動向に注意していきたいと思う。

（注：近年問題になっているレジオネラ菌との関連で、温泉中のアメーバに着目する論文があったのを見つけました。そのうち整理して紹介したいと思いますが、とりあえずは 2003年1月11日付 日記 にさわりだけ書いておきました。）

1) 　病原微生物検出情報ウェブサイト より

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【参考文献】下記のほとんどは学会誌に発表された学術論文です。（一部英文）

・Yasuo Sugita, Teruhiko Fujii, Itsurou Hayashi, Takachika Aoki, Toshiro Yokoyama, Minoru Morimatsu, Toshihide Fukuma and Yoshiaki Takamiya. Primary Amebic Meningoencephalitis due to Naegleria fowleri:An autopsy case in Japan. Pathology International. 1999;49:468-470(in English)
　1996年に発生した本邦初のNaegleria fowleri 起因PAM のレポート。（英文）

・Nakamura T, Kobayashi M, Wada H, Tsunoda Y, Akai K, Omata K. An autopsy case of primary amoebic meningoencephalitis. Adv.Neurol Sci. 1979;23:500-509(in Japanese with Emglish abstract)
　日本初のPAMを報告する論文。翌年に訂正されたが、これが発表された段階ではNaegleria fowleri によるものと考えられていた。本邦初と思われていただけにアメーバ性の髄膜脳炎に関して非常に詳しく書かれている。

・Hayashi T, Yamanaka E, Nabeshima K, Sumiyoshi A, Meiwa Y. An autopsy case of primary amoebic meningoencephalitis. Prc. Jpn Soc.Pathol.1996;85:172(in Jappanse)
　1996年発生の72歳女性のGAE例。Acanthamoeba が原因で、発症後2ヶ月で死亡。免疫能低下が基礎原因と考えられている。

・Hayashi R, Koide T, Yamada M, Nagai H, Takahashi H. An autospy case of amebic Granulomatous encephalitis. Neuropathology. 1997;17:203(in Japanese)
　1995年に発生の本邦4例目のアメーバ性肉芽腫性脳炎のレポート。この場合、アメーバは検出されたものの種類は特定されていない。

・Monobe Y, Morisada Y, Shirabe T. An autospy case of primary amoebic meningotncephalitis due to free living ameba(Leptomyxid). Neuropathology 1991;11:357(in Japanese)
　本邦初で唯一のLeptomyxid 属アメーバに起因する症例。78歳女性。発症後14日で死亡。薬剤の長期投与が関係した免疫不全による日和見感染が原因ではないかと考えられている。肺と肝臓にも肉芽腫性炎が存在し、唾液腺は高度に萎縮していたという状況が報告されている。

・Keeping your nead above water. New Zealand Geographic 1998;40:70
　ニュージーランドの温泉への入浴法を指導するコラム。ニュージーランドの状況を踏まえた フォーラー・ネグレリア への対策が詳しい。（英文）

制作・著作　秋場 研 http://homepage2.nifty.com/treknz/ e-mail : AKIBA_Ken