AHAガイドライン2005による新しい心肺蘇生法 (BLS)
「速報！ AHAガイドライン2005」でも触れましたが、2005年11月28日に心肺蘇生に関する世界的なガイドラインの新バージョンが発表されました。
（2006年12月19日、日本語訳「AHA心肺蘇生と救急心血管治療のためのガイドライン 2005」
これはILCOR（International Liaison Committee On Resuscitation：国際蘇生連絡協議会）という国際会議を経て、アメリカ心臓協会(AHA: American Heart Association)から発表されたものです。
現在の日本救命事情も、前回のガイドライン2000をほぼそのまま踏襲していますので、おそらく今回の新ガイドライン2005も、やがては日本に普及していくことと思います。
日本では、日本蘇生協議会（Japan Resuscitation Council：JRC）という蘇生に関する統括団体が、ガイドライン2005を翻訳の上、日本の事情を加味して、日本国内の公式な基準を検討していくことになるはずです。そしてJRCの日本標準指針に基づいて、赤十字や自治省（消防）などが教育プログラムを作成していきますので、実際に日本でガイドライン2005の内容が反映されるのは1-2年後になるのではないでしょうか。（ちなみにアメリカ赤十字では2006年春には一般向け講習を開始する予定とか）
来年はじめあたりには、医学専門雑誌などで、ボチボチとガイドライン2005の和訳や解説が登場することと思いますが、ここではいちはやく大きく変わったＢＬＳ（Basic Life support：一次救命処置）について、ご紹介しようと思います。
↑ガイドライン2005で改定された成人ＢＬＳアルゴリズム
(Healthcare Provider向け)
新しい一次救命処置(BLS)概観
ＡＨＡにより新しく発表された成人の一次救命処置(BLS)のアルゴリズムは上表のようになっています。ガイドライン2000のアルゴリズムに比べると、枝分かれが少なくなって非常にシンプルになったと感じられると思います。
ガイドライン2000の段階で、すでにかなり大胆な単純化がされたと思いましたが、今回はそれ以上にシェイプアップされています。これはＣＰＲの垣根を低くして、ひとりでもたくさんの人がＣＰＲを修得できるようにという意図が込められています。かといってただ闇雲に過程を省略をしたわけではなく、ＣＰＲ教育と社会効果を学術的に研究した成果となっています。
例えば、今回の改定で市民救助者の場合、循環のサイン（息、咳、体動）の確認が省略されましたが、これは蘇生に最も重要なのは「心臓マッサージ」にあるという根拠性が見えてきたことにあります。
不確かな循環サインの確認によって、心臓マッサージの機会を逸し、救命のチャンスを逃すという事案を避けるため、正常な呼吸がない段階で生命徴候なしと判断し、心マ＋人工呼吸を行なう方が無難という学術的判断によります。
市民救助者とヘルスケア・プロバイダー
ガイドライン2000に引き続き、一次救命処置(BLS)は、「市民救助者」(Lay Rescuer)と、「ヘルスケア・プロバイダー」(Healthcare Provider)とに分けて考えられています。
市民救助者というのは、ごくふつうの一般人が路上等で傷病者に接する際の立場を言います。民間人による善意の救助とでも言いましょうか。
もう一方のヘルスケア・プロバイダーとは、職業上、傷病者に対応する可能性が高く、公衆の健康管理にある程度の責任を負っている人のことを言います。ガイドライン上の勧告では、警察官、消防官、スポーツインストラクター、警備員などを指し、これらの人たちは、市民救助者以上のＢＬＳ蘇生スキルが求められています。日本ではとかく医療従事者か非医療従事者かでわけがちですが、ヘルスケアプロバイダーは必ずしも医療従事者ではないことに注目してください。
一次救命処置(Basic Life Support)の基本的な流れはひとつですが、部分的に、「市民救助者向けのやり方」と「ヘルスケアプロバイダーのやり方」に分けられているところがあるので要注意です。
それでは、上に挙げた新しい成人のＢＬＳの詳細について、各ボックス毎に説明していきたいと思います。（AHAガイドライン2005の第四章「Adult basic life support」のページを基に話を進めていきます。一応「解説」をするつもりですが、もし単なる英語の翻訳になってしまったらゴメンナサイ）
AHAガイドライン2005による新しい一次救命処置(BLS)の詳細
（タイトルの数字は上図BLSアルゴリズムのボックス番号と対応しています）
１．意識の確認
まずは周囲の状況が安全であることを確認すること。次に意識（反応）の確認をする。傷病者の肩を軽く叩きながら声を掛ける。反応がありケガもしくは医療処置が必要なら、119番連絡のためにその場を離れても構わない。しかしできるだけ早く現場に戻り、傷病者のコンディションが変化していないか頻回に再確認を続ける。
２．救急システムを始動する（119番もしくは施設の警備員等に通報）
救助者がひとりのときに、意識のない傷病者（体動がない、もしくは刺激に対しても反応がない人）を見つけた場合、救助者はまず「救急システムを作動」させるため通報に行き、可能であればＡＥＤを取り寄せる。
通報から戻ったら人工呼吸と心臓マッサージ（ＣＰＲ）を開始し、必要ならＡＥＤによる除細動を行なう。
ふたり以上の救助者がいる場合は、ひとりはＣＰＲを開始し、もうひとりが通報もしくはＡＥＤを取りに行く。
もし溺れている人や窒息の可能性がありそうな傷病者を救助した場合は、通報の前に5サイクルのCPR（30:2で約2分間）を行なってから、通報に向かう。
119番通報する場合は、現場の場所や、何が起きたのか、傷病者の数や状態について整理しておくこと。
注釈：ここでいう「救急システムの作動」とは、簡単に言えば119番通報を指す。この場合は除細動器（ＡＥＤ）を早く取り寄せたいというのが最大の目的なので、例えばＡＥＤが設置していあるイベントホール等では警備員への通報、病院内であれば緊急コールや最寄りのスタッフへの連絡に相当する。
意識不明者が成人の場合は、心室細動を起している可能性が高く、心室細動の唯一の治療法は除細動なので、人工呼吸などを行なうまえに、まず急いで除細動器（ＡＥＤ）を取り寄せる努力することが重要となってくる。
ただ、明らかな溺水や窒息などの場合は、通報より先に人工呼吸と心臓マッサージを約二分間行なってから通報に向かうことが勧告されている。ちなみに小児の場合も、呼吸器系の障害が原因で心停止に至ることが多いので、通報より先にＣＰＲを2分間行なうことになっている。
３．気道の確保・呼吸の確認
CPRを開始するために、傷病者を硬い床面に仰向けに寝かせる。もし意識のない傷病者がうつぶせで倒れていた場合は、傷病者を転がすようにして仰向けにする。
・気道確保（市民救助者の場合）
市民救助者の場合は、外傷性・非外傷性を問わず頭部後屈あご先挙上法で気道確保すべきである（勧告クラスIIa：そうするべき）。かつて教えられていた下顎挙上法による気道確保は、市民救助者には修得も実践も難しく、有効な気道確保とならない場合が多いばかりか、脊椎動揺の可能性もあったため、今後は勧告しない。
・気道確保（ヘルスケア・プロバイダーの場合）
ヘルスケアプロバイダーの場合、明らかな頭部・脊椎外傷がある場合を除いて、頭部後屈あご先挙上法を用いて気道確保する。
頭部後屈あご先挙上法に関しては、心停止者での研究データはないものの、ボランティアによる麻痺のある無意識患者を使っての研究（？）がなされており、臨床的にまたＸ線写真から有用であることが示されている。
（参考：[原文] Although the head tilt-chin lift technique was developed using unconscious, paralyzed adult volunteers and has not been studied in victims with cardiac arrest, clinical and radiographic evidence and a case series have shown it to be effective.）
鈍的外傷を受けた人のうち鈍いおよそ２％の人は脊髄に何らかの障害を受けている。そして、頭蓋や顔面外傷を受けた患者もしくは、グラスゴー意識レベル指標（Glasgow Coma Scale）で８以下の場合、脊髄損傷のリスクは３倍となる。
ヘルスケアプロバイダーの場合、脊椎損傷を疑うなら、頭部に緊張をかけない下顎挙上法によって気道確保を行なう(勧告クラスIIb：やってもよい)。下顎挙上で気道確保ができない場合は脊椎損傷の可能性があっても頭部後屈あご先挙上法で気道確保すべきである。なぜなら気道確保がＣＰＲの最優先事項だからである。（勧告クラスI：確実に有用）
脊椎損傷が疑われる場合の、頸椎固定は、固定装置を用いるより、用手的に脊椎の動揺を制限する方が勧められる。(勧告クラスIIb：やってもよい)
用手的な脊椎固定は、より安全である。頸椎カラー等の脊椎固定具は気道確保などＣＰＲを難しくさせ、頭部外傷者の頭蓋内圧亢進を引きおこすことがある。しかしながら輸送の間は脊椎固定具の使用が必要である。
・呼吸の確認
気道確保の後、呼吸の有無を「見て、聴いて、感じて」確認する（胸郭の動きが見えるか、呼吸音が聞こえるか、頬で呼気を感じられるか―。）
市民救助者であり正常な呼吸であるかどうか自信がない場合や、ヘルスケアプロバイダーで10秒以内に正常な呼吸が確認できない場合は、２回の呼気吹き込みを行なう。
市民救助者で、呼気吹き込み（人工呼吸）をすることに抵抗があるなら、すぐに胸部圧迫（心臓マッサージ）を開始する。（勧告クラスIIa：そうするべき）
市民救助者と同様に、プロフェッショナルであっても、気道確保が不十分であったり死戦期あえぎ呼吸などによって呼吸の有無を適切に判断できない可能性がある。死戦期あえぎ呼吸は突然の心停止が起きて最初の数分間に生じることがある呼吸様式で、換気に十分な呼吸とはなっていない。間歇的なあえぎ呼吸をしている傷病者は呼吸をしていないものとして取り扱うこととする（勧告クラスIa：確実に有用）
蘇生教育では、死戦期あえぎ呼吸の見分け方について強調して教えるべきであり、呼気吹き込みと、続くCPRのステップについて訓練していく。
４．人工呼吸（ボックス4および5A）
人工呼吸として２回の呼気吹き込みを、それぞれ1秒以上かけて行なう。十分な吹き込み量があれば、胸部の挙上が目視できる。
換気に１秒以上の時間をかけることと、胸部挙上によって換気量を判断する方法は、すべての人工呼吸法で適用される。（すなわちマウス・トゥ・マウス、バックバルブマスク換気、ラリンジアルマスク等を使った高度な換気、酸素供給の有無に関わらず）
ＣＰＲにおいて人工呼吸の目的は適度な血中の酸素化であるが、人工呼吸の適切な吹き込み量や回数、酸素付加する場合の濃度などは明らかになっていない。しかし下記のような一般的な推奨はなされている。
- 心室細動による心停止において、最初の数分間は心臓マッサージにくらべ人工呼吸はさほど重要ではない。なぜなら血中の酸素濃度が高いレベルで残っているからである。心停止の初期では、血中酸素濃度の減少より、血流量（心拍出量）の減少が問題となり心筋と脳への酸素供給がへってしまう。そこでＣＰＲでは胸部圧迫をして血流を維持する必要がある。有効な胸部圧迫（下記参照）をし、心臓マッサージの中断は最小にしなければならない。
- 血中の酸素がすでに消費されてしまった発生から時間がたった心室細動による心停止では、人工呼吸も心臓マッサージもどちらも重要である。また、小児や溺水者など呼吸器系の問題による心停止では、やはり心マと人工呼吸がどちらも重要となってくる。
- CPRの間、肺への血流が実質的に減少するので、換気血流比が正常時にくらべて少ない換気ボリュームと呼吸回数によって維持される。そのため、呼気吹き込み回数が多かったり、吹き込み量が多すぎると胸腔内圧を増加させて、心臓への静脈還流を減少させ心拍出量と生存率を低下させる。つまり過度の換気は不要であり、有害となる。
- 強すぎる呼気吹き込みと、多すぎる換気量を避ける。そのような強く多すぎる吹き込みは必要ではなく、胃膨満を引きおこすことになる。
