AHAガイドライン2005による新しい心肺蘇生法 (BLS)速報！
速報 でお伝えしましたとおり、５年ぶりに改定された「ガイドライン2005」ではＡＥＤ（自動体外式除細動器：Automated External Defibrillator）の使用に関しても、新しい基準が示されました。
このページではAHAガイドライン2005で、除細動、とくにＡＥＤに関する部分に焦点をあてて取り上げてみたいと思います。
なお、ＡＥＤってなに？ という方は、「市民による除細動ＡＥＤ解禁（日本の救急蘇生最新事情）」をご参照ください。ＡＥＤの基礎情報をまとめています。
●ＡＥＤ(自動体外式除細動器)の使用法 〜 旧ガイドラインからの変更点
まずは旧アルゴリズムの復習です。
旧ガイドライン2000
しかし、新しいガイドライン2005では、1回除細動をかけたら、結果の心電図解析を待たずして即心臓マッサージと人工呼吸を再開するように変更されました。心電図解析をして除細動の結果を見るのは５サイクルのＣＰＲ（約２分間）を行ったあとです。
整理しますと、
- 除細動は１回だけ
- 除細動をかけたら反応は見ずにすぐに２分間のＣＰＲ再開
- 心電図解析、脈拍チェックは２分間のＣＰＲ後
- 心マ中断時間は極力少なくする
以上がＡＥＤ使用に関する大きな変更点になります。
●変更の理由
この変更の理由は、この５年間で明らかになってきたいくつかのエビデンス（学術的根拠）に基づいています。
まずは「心臓マッサージなくして蘇生なし」という心臓マッサージの重要性が強調されたという点。以前のガイドライン2000では、ＡＥＤがセンセーショナルに取り上げられ、なにはともあれ除細動という点が強調されていましたが、そのトーンはだいぶ下がってきたようです。除細動熱が落ち着いてきたとでもいいましょうか。
心室細動を停めて正常な心臓のリズムに戻すには、電気的除細動が必須で唯一の方法ですが、それを優先するあまりに心筋の保護（CPRで心筋に酸素を供給すること）がおろそかになっていたというのがガイドライン2000方式の反省点でした。
また新しくわかってきたこととして、１回の除細動で反応しない場合、２回、３回と続けても好転する可能性はあまり変わらないというエビデンスもあるようです。心停止（心室細動と無脈性心室頻拍など）の場合、心臓の冠動脈の血流も停まっているわけですから、心室細動(VF)の発生から時間が経ってしまうと、心臓を動かすためのエネルギーがどんどん少なくなっていきます。
除細動の電気ショックに反応しない心室細動というのは、心電図波形でいう振れ幅（振幅）が小さい状態で、簡単にいえば心臓に元気がない状態。そんな状態でなんど電気ショックをかけたところで無駄。これが電気ショックを掛ける回数を３回から１回に変更した理由です。
一回除細動をかけてダメなら、とりあえず心臓マッサージで心筋に酸素を送り込んでやり、すこしでも元気さを取り戻してから改めて除細動をかけた方が効果的、というわけです。
●ガイドラインは改定されたけど、、、
以上のように、ＡＥＤを使用した心肺蘇生の流れ（アルゴリズム）が大きく変わったわけですが、実際の運用となるとかなり大変です。なぜならいま世界中で配備されているＡＥＤは古いガイドライン2000の勧告に基づいてプログラムされているからです。
講習を受けられた方はご存じのように、ＡＥＤはしゃべります（笑）
器械が合成音声であれこれ指示を出してくれるので、それにしたがってＣＰＲを開始したり、ショックボタンを押すわけですが、いま普及しているＡＥＤはみんな古いガイドラインに沿っているので、新しいガイドライン2005のアルゴリズムに対応させるにはどうしたらいいのだろう、という問題があります。
まあ、内部のプログラムを書き換えればいいわけで、当然そういう設計になってはいるのですが、いま日本中に配備されているすべてのＡＥＤのプログラムを書き換えるとなるとなかなか大変な話です。日本ではいくつかのメーカーがＡＥＤを製造・販売しています。（純国産は一社のみで後は輸入品ですが）日本でＡＥＤがセンセーショナルにデビューしたものだから、各自治体、団体がこぞって購入・配備したわけですけど、こうしたプロトコル変更という事態は想定されていたんでしょうかね？（当然されているべきではあるのですが、、、）
プログラムの書き換えを行なうとしたら、いったいそれは誰の責任で行うことになるのでしょう？ メーカー側がアフターケアとして責任を持って行うのか、購入した人が必要に応じてオプション料金を払って書き換えてもらうのか？ もしくはＡＥＤ製品を認可した厚生労働省側がなんらかのおふれを出して対応するのか？？
そもそも日本のＡＥＤ事情、ひいては救急処置の今後はまだ未知数です。やがては正式にガイドライン2005を取り入れることになると思うのですが、ＡＥＤの問題を考えるとなかなか難しいものがあるんじゃないかなという気がします。
なにせ日本でＡＥＤの普及が本格的にはじまったのは、2004年7月以降のことです。それから１年ちょっとで国際ガイドラインが改定されてしまって、まだまだ日本ではケーススタディが足りない状態。十分な評価もなされていません。
今後の日本の救急蘇生の方向性は、日本蘇生協議会（JRC）という団体がとりまとめて「救急蘇生法の指針」という形になり、各末端団体に下りていく形になりますが、そのJRCの方からは、今のところ公式アナウンスはなにも出されていないようです。（⇒ JRCの構成団体のひとつである日本救急医療財団のウェブで、日本版救急蘇生新ガイドライン策定のタイムスケジュールが発表になりました。）
|
2006.1.1 追記： |
ＡＥＤを取り扱っているメーカーの方に聞いてみても、新アルゴリズムに沿ったＡＥＤの販売予定や、すでに市場に出回っているAED製品のプログラムアップデートに関して現段階では明確な方向性は出されていないとのこと。（2005年12月末現在）日本蘇生協議会（JRC）の方針が打ち出されてから対応を考えていくそうです。
今後、新しいガイドライン2005方式で普及教育をしたとしても、受講者がいざ現場で旧式のAED製品を目の前にしたとき戸惑いが生じることは容易に想像できます。当然その逆もあるわけで、非常にややこしい事態が想像できます。
なにはともあれ、救急現場で実際に目の前にあるＡＥＤ装置が第一優先ですから、おそらく古くてもとにかくそのＡＥＤ装置の音声指示に従うようにという形になるんでしょうね。
新方式と旧方式のふたつのＡＥＤが混在する形というのは避けた方がいいんじゃないのかなと思うのですが、その辺の調整をＪＲＣがどう図っていくのか非常に気になるところです。メーカーなりが総アップデートして全部新ガイドライン準拠にしてくれればいいのですが、それを期待するのはちょっと難しいかなぁ。
新しいガイドライン2005方式で教えるとしたら、それはいつから開始になるのか？ アメリカに設置母体を置く救急法普及団体は、おそらく独自のルートを通して早めにガイドライン2005を教育プログラムに導入すると思いますが、ＪＲＣ傘下にある日本赤十字社や消防関連、日本医師会関連の教育プログラムは日本公式見解が出た後で、プログラム整備がはじまるので、かなり遅れ気味になるんじゃないかと思います。
以上、あくまで一個人の私見に過ぎませんが、思うことを書かせてもらいました。今後、なにか情報が入ってきたら、また紹介していくつもりです。
