国際ガイドライン2005(AHA)による応急処置
意外と知られていませんが、「心肺蘇生と救急心血管治療のための国際ガイドライン
旧ガイドライン2000の段階では、熱傷、感電、中毒、出血、意識状態の変化、頭部外傷、脊髄損傷と頸椎固定、痙攣、捻挫・打撲・骨折について、応急処置として対処すべき項目について指針を提示していました。
2005年11月に発表されたガイドライン2005では、応急処置（ファーストエイド）の項目が大幅に加筆修正されました。今後の救急法全般の見直しを予感させるような内容になっています。
が出版されました！ ちなみに、ガイドライン2005のファーストエイドに関する章は、アメリカ赤十字社(american red cross)とアメリカ心臓協会が共同で発表しており、アメリカ赤十字のウェブでも、まったくおなじものをダウンロードできます。
www.redcross.org/static/file_cont4913_lang0_1727.pdf（←いきなりPDFのダウンロードがはじまります：160KB）アメリカ赤十字のウェブでは、速報としてしっかり心肺蘇生ガイドラインが改定されたことが報道されてましたね。その記事("First Aid and CPR Guideline Changes")によりますと、すでに全米13万人以上の赤十字インストラクターのための教育準備は始まっていて、2006年春には順次一般向け講習もガイドライン2005に準拠するそうです。
さて、日本の赤十字社はというと、、、ウェブ上でもまったくガイドライン2005には触れられていません。日本の対応はいつになることやら。
ちょっと余談になりましたが、以下にAHAガイドライン2005の応急処置に関する項目の内容をところどころピックアップしてご紹介したいと思います。（このページも随時更新予定です）
１．緊急酸素投与について
応急処置として酸素投与を行なうことの是非について言及されていました。酸素投与を勧める根拠も、反対する根拠もないというのがその趣旨です。しかし、酸素投与をするために他の必要な救命処置の時間が削られることが懸念されるというような記述がありますので、どちらかというと酸素の使用には否定的な印象で書かれているように感じました。
従来の日本の救急法では、応急処置に酸素を使うなんてことは考えられませんので、「なんでそんなことをわざわざ書くの？」と疑問に感じる方が多いと思いますが、おそらくこれは、応急処置の一環として酸素使用を勧める救急法教育団体が存在しているからだと思います。
ずばり団体名を書いてしまうと、アメリカに母体を置く"Medic first aid (MFA)"がそれにあたります。メディックファースト・エイドは日本でも普及教育を展開していますが、基礎となるＣＰＲコースの上に位置する上級教育として、ＡＥＤコースの他、「緊急酸素コース」というのを設けています。
メディックファースト・エイド(MFA)では外傷によりショック状態に陥った人や急性冠障害などに、積極的に酸素を投与するように勧めていますが、そうした民間救助者が酸素を使用することに対して根拠性を提示したのではないかと考えています。（私の憶測です。ガイドライン2005にはそんな突っ込んだことまでは書かれていません）
日本の場合、そもそも酸素は「医薬品」の一種に規定されていますから、医師免許を持たない人が他人に酸素を供給することは医師法違反と見なされる可能性が多分にあります。
また日本標準ともいうべき日本赤十字社の救急法の概念からしても現場で酸素を使うことは考えられませんが、その点、メディック・ファーストエイド側は、「あくまで傷病者本人が自分の意志で酸素を吸入するのを助けるだけ」、もしくは「緊急避難」というスタンスを取っているようです。
とあるＭＦＡ関係者のウェブでは、
『救急法での酸素供給は、医療手当てとは違います。「業」として「酸素」を「反復して不特定多数に」供給する場合とは、まったく異なる行為だからです。』
なんて記述もありますが、？？？？です。確かに医師免許を持たない人が医療行為を行なっても「反復継続」の意志がなければ医師法違反は問われないことになっていますが、酸素供給機材を準備しているという段階で、反復継続的に使う意志があると見なされるのがふつうじゃないでしょうか。まあ、医師法自体が時代遅れのシロモノなので、今の時代いろいろ無理があるんですけどね。
以上のようにややグレーゾーンな部分もある気がしますが、今回のガイドライン2005によって、ますます立場は弱くなってきたのかなという気がします。
わざわざ時間を割いてまで酸素を準備するだけのメリットは今のところない、その他必要なベーシックな救命・応急処置に専念するように、というのがガイドライン2005の見解のようです。
ちなみに一般人向け緊急酸素供給法教育としては、もうひとつDANジャパン（Divers Alaert Network Japan）という団体が主催するものがあって、古くから酸素使用法について教育普及をしています。こちらは主にダイビング事故に備えてということなので、今回のガイドライン2005の勧告がこのような水難事故までも視野に入れているのかはよく分かりません。（ダイビング普及団体PADIと提携しているエマージェンシ・ファースト・レスポンス[EFR]でも酸素投与を教えているようですね）
２．アナフィラキシー・ショックに対する自己注射
アナフィラキシーというのは、蜂に刺された場合などにおきる急激なアレルギー反応の一種で、適切な処置をしなければ呼吸困難やショックで死に至る緊急性の要する症状のことです。
つい先日も、カナダで少女がピーナッツアレルギーのアナフィラキシーで亡くなったというニュースがありましたが、これはボーイフレンドとのキスが原因で、そのボーイフレンドが食べたピーナッツバターが口元を通して少女に感作したという珍しいケースでした。（http://www.cnn.co.jp/science/CNN200511290012.html）
アナフィラキシーショックは、体質の問題なのですが、虫刺されでも起りますし、ピーナッツや南方系のフルーツ、日本ではソバなどが原因として有名です。
こうした致死性のアナフィラキシー・ショックを起してしまった場合、特効薬となるエピネフリンという薬を速やかに注射しなければ死亡する可能性がかなり高くなってきます。救急車で病院に行ってから、というのでは遅いケースが多く、近年日本でもエピネフリンの自己注射が認められるようになりました。
これは「エピペン epipen」という商品で、スティック状になった本体を自分の大腿部に押し当ててスイッチを押すと、自動的に針が飛びだして必要量のエピネフリンが筋肉注射されるというもの。
日本では、アナフィラキシー・ショックのリスクが高い人が、事前に医師の診断を受けた上で自分自身用として購入することができます。
こうしたエピペンの使用が、国際ガイドラインとして推奨され、我々ファーストエイド・プロバイダーは必要とあらばエピペンの使用を補助することが勧告されています。日本の場合は、厳しい医師法の制約で、本人に替わって注射することまで認められるかはわかりませんが、いまはまだ厳しい管理下に置かれているエピネフリン注射が、すこしずつ規制緩和されていく予感を感じさせる内容でした。
ちなみに、ニュージーランドでは、エピペンは一般的なファーストエイド用具として認知されていて、アウトドア系のツアーガイドなどは基本装備として持っているようです。
３．創傷面は水道水で洗浄する
今回のファーストエイドに関する項目のうち、特に私が注目したのは創傷処置に関する項目でした。
傷口をきれいな水道水で5分間流すようにと書かれています。もし水道がない場合は、きれいな水であればなんでもＯＫ。さらに治癒促進と感染予防のために、抗生物質入りの軟膏やクリームを塗ることも根拠があるとされています。
決して消毒とは書かれていない点は注目できます。いま日本でも、傷口の消毒は百害あって一利ナシと言われはじめていますが、いまだに病院等でもイソジンを塗りたくる医者がたくさんいます。そうした人たちへのいい論拠になるんじゃないでしょうか。
後半部分の抗生物質軟膏を塗布するというのは、個人的にはどうかなぁという気がします。擦り傷などでは表面の湿潤環境維持を兼ねて良さそうな気がしますが、深い切傷などの場合はどうなんでしょう？ 詳しい情報を知りたいところですが、今のところそれ以上の記述はないようです。
ちなみに、消毒をしないでガーゼも当てない「湿潤療法」は、近年日本でもだいぶメジャーなってきています。
４．止血法について 
ガイドライン2005に書かれていた結論からいいますと、現場において重要な止血法は直接圧迫止血のみです。患部挙上と止血点圧迫については研究データは一切なく、効果があるのかないのかは学術的には判断できないという位置づけになっています。
しばしば問題になっている止血帯に関しては、一般的には推奨する根拠も反対する根拠もないという結論になっていました。特殊な状況下では有用かも知れないとして、例として手術室と戦場が挙げられています。
日本でも整形外科手術などではしばしばターニケットと呼ばれる止血帯が使われています。（まあ止血帯の英語表記がTourniquetなわけですけど）血圧計の親玉みたいなものなんですが、例えば腕なら250mmHg一定など圧迫の力がしっかりと管理できるようになっています。もちろん虚血時間もしっかりとカウントします。こうした管理された状況であるなら止血帯を安全に使えるだろうというわけです。もっとも管理された手術室であっても、タニケットを使うと術後に神経麻痺を訴える人は少なからずいて確実に安全というものでもありません。
戦場において有用であるという理由は、どうもよく読みとれませんでした。
Tourniquets may be useful under some unique conditions (eg, battlefield conditions when rapid evacuation is requiredand ischemic time is carefully monitored).
「急いで避難する必要があって、なおかつ虚血時間が注意深くモニターできる」状況においては有用ということらしいのですが。これは処置を行なう兵士がしっかりと訓練を受けていて止血時間の管理ができるから、ということなんでしょうか？
５．ヘビ咬傷
蛇咬傷への処置についても、ガイドライン2005で初めてお目見えした項目です。
「ファーストエイドとしては、毒素の吸引は適応ではない。吸引できたとしても毒素の全体量のほんの一部ではなく、臨床的なメリットがあるとは言えない。むしろ傷を悪化させる結果となる。」そんな文章ではじまっています。
コブラ科のヘビに噛まれた場合は、患部の末梢をきつすぎない程度に圧迫包帯することで、リンパ環流の流れを押えて毒素の廻りを遅くできるのだとか。
これまで、ヘビ咬傷時の処置は、吸引するだとかしないだとか、圧迫した方がいいとかしてはダメとか、地域や時期によって言われることがコロコロと変わってきてました。日本でもハブという世界的な毒蛇がいることですし、今後日本の方針にどう影響してくるのか興味深いところです。
６．歯牙損傷−歯が抜けたとき
これまたガイドライン2005で始めて登場した項目ですが、外傷によって歯が抜けてしまった場合の処置が書かれていました。
傷を洗って、コットンなどを当てて5分間圧迫止血。抜け落ちた歯がある場合は、抜けた歯は根っこの部分は持たずに、必ず歯牙のふだん表面に出ている部分を持って取り扱うこと。水で洗って牛乳に浸して歯科医のもとへ。
ってな感じです。抜けた歯というのはうまく扱えば、きちんと生着するんですね。そのための方法を規定しています。歯根部分の膜の保護が重要で、そのために不用意に根っこ部分を触ったり乾燥させないで、浸透圧が生体に近い牛乳につけて保護しつつ歯科医のもとへ急ぐのがベターというわけです。牛乳がなければ口の中に入れて保護するという方法もありますが、それについてはガイドライン2005では触れられていませんでした。
