◆ 市民による除細動ＡＥＤ解禁（日本の救急蘇生最新事情）

＃ＡＥＤ(自動体外式除細動器)とは...

皆さん、去年2004年の7月1日から無資格の一般市民でもＡＥＤと呼ばれる除細動器が使えるようになったのをご存じですか？

『除細動』とは、心臓が停まったときに使う電気ショックのこと。よくテレビドラマなどで見る、胸にパドルを当ててバーンとやるアレです。

そんなオソロシイものを素人が？？　と思ってしまいますが、もちろん条件付きです。医学的判断が要らないように全自動化された「ＡＥＤ」(Automated External Defibrillator)と呼ばれる除細動器に限って、無資格者でも使っていいよという通達が出されました。ＡＥＤは、コンピュータ制御になっていて、機械が自動的に心電図を解析、本当に電気ショックが必要な時にのみ作動する仕組みになっています。

これまで路上で居合わせた人（バイスタンダー bystander と言います）が行なうべきこととして人工呼吸と心臓マッサージが推奨されてきました。しかし、突然に倒れる人の大半は『心室細動』(ventricular fibrillation: VF)という心臓の痙攣が原因であるといわれており、心室細動は心臓マッサージだけで命を救うことはできません。心臓の痙攣を停めるには「電気ショック」（＝除細動）が唯一の方法で、心臓マッサージと人工呼吸は、心臓や脳が死んでしまわないように時間稼ぎをするだけの意味しかありません。

そのため、これまでは救急隊が到着してAEDなどの除細動器で電気ショックをかけるまでの時間を、従来の心肺蘇生で繋いでいたわけですが、実際のところ、いかに早く電気ショックを与えて心臓の痙攣（細動）を止めるかが問題で、心室細動は発生から1分たつごとに蘇生率は7-10%減っていくと言われています。

そうした事実から、電気ショック（除細動）は救急車を待っていては間に合わず、現場に居合わせた人にやってもらわなければ意味がないという結論にいたるようになりました。アメリカでは、以前から一般市民による除細動器使用を押し進めていて、消火器と同じように公共の場に自動体外式除細動器(AED)を設置して、救命率を上げてきた実績があります。

ハワイのショッピングセンターで見つけたＡＥＤ

日本では医師法の規制があって、なかなか一般市民による除細動の認可にはいたりませんでしたが、2002年11月に、カナダ大使館の敷地内でスカッシュの練習をしていた皇族の高円宮殿下が心室細動で亡くなる事件があって以来、ＡＥＤの規制緩和をという気運が強くなってきました。そしてついに2004年7月1日、解禁になったというわけです。

全国に先駆けて関西国際空港に8台ほど配備され、2004年11月30日からは成田空港でも計42台のＡＥＤが設置されたそうです。自治体レベルでも京都府などは、駅ビルや博物館などを中心に計35台の配備をしたとか。Ｊリーグでは、全スタジアムに１台ずつ配備されているようですし、これから各自治体・団体でどんどん取り入れていくことになると思います。

そんな日本でははじまったばかりの自動体外式除細動器(AED)ですが、ＡＥＤの取り扱いを含めた救命講習会がチラホラとはじまっています。ＡＥＤは誰でも仕えるように、スイッチを入れれば音声ガイダンスが流れ、その指示通りに操作していけば特別難しいことはありません。

厚生労働省見解でも、一般市民には特別な資格や講習の受講義務などは課されていません。しかし、いきなり生身の人間を相手に使うのは無理があるでしょう、ということで、これからは日本赤十字社などが積極的に講習会を開いていくことになるはずです。日本ではまだまだ整備が遅れていて、2005年1月現在、日本で開催されているＡＥＤ教育プログラムはおそらくアメリカに設置母体を置く団体主催のもの数種類しかないようです。（自治体レベルで行なう特別講習みたいなものは結構ありますが）

＃日本で初のアメリカ心臓協会(AHA)公認「ハートセイバーAED」講習

そんななかでも、心肺蘇生の国際ガイドラインを定めているアメリカ心臓協会（AHA:American Heart Association）が世界規模で展開している、一般市民向けのＡＥＤ使用の蘇生講習会「ハートセイバーAED（Heartsaver AED）」コースが日本ではじまると聞いて、その初回講習にさっそく申し込んでみました。

"実践 AEDマニュアル" (岡田和夫 監訳,中山書店,2004,\952) アメリカ心臓協会AHAのハートセイバーAEDコースのテキスト。救急蘇生の国際ガイドライン制定に主体的な役割を果たしたAHAの公式マニュアル。今後日本で開催される各種団体のＡＥＤ講習プログラムもこの本に準拠して作成される予定になっている。

2004年10月に神奈川県の茅ヶ崎で行なわれたのですが、アメリカ心臓協会(AHA)公認のコースは日本初とあって、抽選で選ばれた12名の参加者は日本各地から集まっていました。泊まりがけで来た人も少なくなかったみたいです。参加者の顔ぶれを見ると、医師、歯科医師、救急救命士、看護師、鍼灸師、スポーツインストラクターなど。まだ認知度が低いせいか、一部の関心が高い医療関係者が中心という感じでした。ちなみに当日はマスコミの取材も来てました。（どこのメディアかは不明。。。）

除細動の講習といっても、ＡＥＤの使い方自体は、至極簡単。

傷病者を見つけたらまず意識の確認。意識がなく救助の必要があるなら、他の人の助けを借りるとともに救急車、それに近くにＡＥＤが設置してあるようならＡＥＤを持ってきてくれるように頼みます。次いで、呼吸の有無を確認して、呼吸停止であればまずは2回の呼気吹き込みを行ないます。その刺激に対して「息、咳、体動」といった"循環のサイン"がなければ、心臓も停まっていると見なして心臓マッサージを開始。（ここまでは普通の心肺蘇生と同じですね）

救助者によってAEDが到着したら、機械のスイッチを入れて、あとは音声指示に従って心肺停止している人の胸に2つの電極シールを貼り付けて、AEDボタンを1回ないし2回押すだけ。自動的に心電図を解析して、電気ショックが必要であれば、ショックボタンを押すように合成音声が指示してくれます。必要がなければ、ボタンを押しても電気は流れませんので、知識のない人が使っても安全なようにちゃんと考えられています。

除細動が必要な人というのは、基本的に心臓も呼吸も停まっている状態ですから、人工呼吸と心臓マッサージも併せて行なわなければ意味がありません。そういった意味でハートセイバーAED（Heartsaver AED）コースはＡＥＤの使い方を教わるというよりは、むしろ従来通りの心肺蘇生(ＣＰＲ)を基礎にＡＥＤ操作を組み合わせて、いかに効率的に安全で迅速に救命するかという方法に重点が置かれていた講習でした。

AHAハートセイバーＡＥＤコース 修了認定証

従来から、日本赤十字社や消防署で、心肺蘇生の救急法講習を行なっていますが、それらのプログラムにも近いうちこの除細動器の使用が含まれていくんでしょうね。先日、日本赤十字社の救急法指導員をしている知人と話しているときに、ＡＥＤの話題になりましたが、インストラクターのためのＡＥＤ講習はもう始まっているそうです。

これまで心肺蘇生というと、心臓マッサージと人工呼吸でしたが、今後は"＋ＡＥＤ"というのがあたりまえになっていくのは間違いないと思います。

＃「まずは通報」―早期ＣＰＲ、早期除細動、早期ＡＣＬＳ

これまで心肺停止者には、とにかく心臓マッサージと人工呼吸を、ということは言われてきましたが、考えてみれば、その行為の意味はあまりきちんと教えられてこなかった気がします。

それがこのＡＥＤの市民開放によって、心肺蘇生の目的が非常に明確に浮き彫りになってきたんじゃないでしょうか。

バイスタンダーとなった市民救助者は、心肺蘇生によって息を吹き返すことを期待するわけですけど、実際のところ心停止の原因が心室細動であった場合は、ＣＰＲだけで蘇生させることはほとんど不可能です。ＣＰＲの目的は、あくまで除細動までの時間稼ぎであって、とにかく早くＡＥＤを持ってくるか、救急隊員等が除細動器を持ってくるのを待つしかないということです。

心肺蘇生に関する「国際ガイドライン2000」で、成人の場合、蘇生行為をはじめるよりも「まず通報」が勧告されているのは、そうした理由からです。成人の突然の心肺停止の原因は心室細動が最も多いという統計がその根拠となっています。

（ちなみに小児の場合は、心室細動の可能性は低く、どちらかというと気道閉塞や呼吸に関する原因で心肺停止になる率が高いため、通報するよりも先に1分間のＣＰＲで体内に酸素を送り込むことが最優先とされています。）

ということで、いくらひとりで、現場でＣＰＲを頑張ったところで限界があって、その場で蘇生させようと考えるのはちょっと無理がある場合が多いかも。そういう心づもりで蘇生に取りかかることも現実として重要かと思います。なによりも早く除細動が受けられるように、助けを呼びに行くことの方が重要であるという認識がＡＥＤの存在によって高まったのではないかという気がしています。

「ガイドライン2000」が提唱している概念に、「救命の連鎖（Chain of Survival)」というものがありますが、まさにそれです。

救命のためには、まず119番通報して医療救助システムを始動させ、除細動とそれに続く高度な二次救命処置（ＡＣＬＳ）を受けさせるようにする。それまでの時間稼ぎとして市民による心肺蘇生行為（ＢＬＳ：Bacis Life Support＝一次救命処置）が位置づけられているわけです。心臓マッサージ等の手技もももちろん重要ですが、なによりも市民に期待されているのは、早期通報です。

ＡＥＤ講習は、ＡＥＤ使用技術の習得ではなく、こうした「救命の連鎖（Chain of Survival)」の流れを実感するいい機会になることと思います。

＃心室細動とはなんぞや？

最後にＡＥＤの適応となる心室細動について、補足説明を。

よく勘違いされているのですが、除細動のあの電気ショックというのは、停まった心臓に渇を入れて生き返らせるというわけではありません。よくテレビドラマなどでみる心電図がピーっと一直線になってしまうのは、"心静止"（asystole）といって、本当に心臓の電気活動がほとんど停まってしまった状態です。こうなってしまうと除細動で電気ショックを与えても心臓の拍動が戻ることはほとんどありません。

心静止と間違いやすい言葉で"心停止"（cardiac arrest）という言葉がありますが、これは心臓の血液を送り出す能力が停止しているという意味で、心臓は動いてはいるものの不規則な動きで血液を有効に送り出すことができていない状況などが含まれます。心（機能）停止と理解するとわかりやすいかも知れません。

除細動器が有効なのは、心停止の中でも心室細動（ventricular fibrillation：VF）と呼ばれる心臓が細かく痙攣した状態のときです。

仕事柄、心臓外科手術中に心室細動を起している心臓を直接見ることがあるのですが、それまでは、「ドッ、クン」という感じで、心臓の上の方から下の方に向けてきれいに収縮を繰り返している心臓が、心室細動になると、心臓全体がウニウニと不規則に動いて、まるでたくさんのミミズがうごめいているみたいな感じに見えます。

突発的に人が倒れたときというのは圧倒的にこの心室細動であることが多いと言われています。心臓は動いているのだけど、細かく痙攣しているだけで、有効に血液を送り出すことができない状態です。

心臓というのはそもそも規則的な電気活動で動いているわけですが、こうした痙攣が起きるのは心臓のあちこちがバラバラに収縮を繰り返しているのが原因なので、外部から電気ショックを与えることで心臓の動きを一度リセットすることができます。いったん心臓が停まるわけですが、突発的に生じた心室細動の場合は、心筋内に十分なエネルギーが残っていますので、すぐに拍動が再開します。このときはバラバラだった動きが一斉にリセットされた形で、正常な拍動に戻るわけです。そう考えると「除細動」という言葉の意味が理解できると思います。

ただ心室細動になってから時間が経ってしまうと、心筋内のエネルギーが徐々に少なくなってきますので、除細動をかけても正常リズムに戻る可能性は低くなります。そのため、心室細動になったら1分でも早く除細動をかけてやる必要があるわけです。

心肺蘇生に関する国際ガイドラインによれば、心室細動で倒れた場合、5分以内に除細動をかけられるべきである、と勧告しています。そのため、公共の場所では、500m間隔くらいで除細動器を設置しておくことが望ましいと言われていますが、日本ではまだまだそんな状況までは達していません。

いざというとき、手元にＡＥＤがない場合は、心肺蘇生を続けます。呼吸が停まって血流も途絶えている状態ですから、とにかく人工呼吸と心臓マッサージで血液（酸素）を送って脳などの生きている臓器を守ります。心室細動は電気ショックを与えなければほぼ治ることはありませんので、とにかく警備員や救急隊員などＡＥＤを持った人が来るまで時間稼ぎをするわけです。

ＡＥＤの講習という、なにか特別な機械の操作法を学ぶというイメージがあるかもしれませんが、結局重要なのは、従来から行なわれている心肺蘇生の手技です。ＡＥＤの操作自体は小学生でも使えるくらい簡単なもので、はっきり言ってしまえばなにも知らない人がその場の音声ガイダンスに従って操作することも可能。しかしそれだけでは、「蘇生」としては不十分で、従来の心肺蘇生（ＣＰＲ）なくしては、救命は難しいと言えます。

ＡＥＤのメリットばかりをクローズアップしてしまいましたが、機械任せにしておけば勝手に命を助けてくれる万能救命装置ではないんだよ、という点を強調して、本稿を閉じたいと思います。

追記：2005年3月15日に大阪で開かれたマラソン大会において、ＡＥＤによって命が助かった人がいたという報道がありました。この場合、たまたま現場に医師、救急救命士、看護師が居合わせたという偶然性もありましたが、一市民としての関わりの結果、心室細動を停めたという日本初(?)の事例のようです。(2005.3.18)